Cancer du Col de l'Utérus : pourquoi la prévention fonctionne (et pourquoi beaucoup la négligent)

Le col de l'utérus est la partie inférieure de l'utérus qui se connecte au vagin. C'est une zone hautement vascularisée, constamment soumise à des changements physiologiques.

Le cancer du col de l'utérus est une maladie des cellules de cette région. Il apparaît généralement lentement, en passant d'abord par des états précancéreux (des modifications cellulaires anormales qui peuvent progresser vers le cancer sur plusieurs années).

La majorité des diagnostics surviennent entre 25 et 44 ans. Cela signifie que c'est un cancer qui frappe des femmes dans la fleur de l'âge, au moment où elles ont souvent des responsabilités professionnelles, familiales, sociales.

C'est aussi l'âge où les symptômes sont souvent ignorés ou minimisés — attribués à autre chose, repoussés « jusqu'à quand j'aurai le temps ».

Pendant longtemps, les causes du cancer du col de l'utérus restaient mystérieuses. Puis, en 1983, Harald zur Hausen, un virologue allemand, a démontré que certains types de papillomavirus humains (HPV) étaient responsables.

Cette découverte a révolutionné l'approche. Soudain, ce n'était plus un « cancer qu'on attrape sans raison connue ». C'était une infection virale — et les infections virales peuvent être prévenues.

Le HPV est un virus extrêmement courant. La majorité des personnes sexuellement actives l'attraperont à un moment de leur vie. Le virus se transmet par contact sexuel.

Dans 90% des cas, le système immunitaire élimine le virus naturellement en quelques mois. Pas de problème. Pas de conséquence.

Chez environ 10% des personnes infectées, cependant, le virus persiste. Et c'est cette infection persistante qui peut progresser vers des modifications cellulaires anormales, puis vers un cancer.

Il y a entre 100 types de HPV. Seulement 12-15 sont considérés comme cancérigènes. Les types 16 et 18 sont responsables d'environ 70% des cancers du col de l'utérus.

Avoir une infection à HPV ne signifie pas que vous aurez un cancer. Loin de là. Cela signifie que vous avez besoin de surveillance régulière pour vous assurer que le virus ne provoque pas de modifications cellulaires dangereuses.

C'est précisément là que le dépistage intervient.

La prévention du cancer du col de l'utérus fonctionne sur trois niveaux.

La vaccination contre le HPV est l'intervention préventive la plus efficace. Elle protège contre les types de HPV les plus cancérigènes avant l'exposition au virus.

La vaccination HPV est recommandée à toutes les personnes de 11 à 26 ans. Elle est gratuite dans le cadre des programmes cantonaux de vaccination. Idéalement, elle doit être administrée avant les premiers rapports sexuels, car elle est plus efficace avant l'exposition au virus.

Les vaccins HPV actuels protègent contre 4 à 9 types de HPV, incluant les types 16 et 18. Les études cliniques montrent une efficacité de plus de 99% chez les personnes vaccinées avant exposition au virus.

Important : Même si vous êtes vaccinée, le dépistage par test de Pap reste nécessaire. La vaccination ne protège pas contre tous les types de HPV cancérigènes.

Le test de Pap (frottis cervical) est l'examen de dépistage classique. Il consiste à prélever des cellules au col de l'utérus et à les examiner sous microscope pour détecter des modifications anormales.

Le test de Pap est recommandé tous les 3 ans chez les femmes de 21 à 70 ans. Il est remboursé par l'assurance maladie de base.

Le test de Pap a une sensibilité de 80-85% pour détecter les lésions précancéreuses de haut grade. Cela signifie qu'il en manque 15-20% — d'où l'importance de la répétition régulière.

Plus récemment, des tests de détection directe du HPV ont été développés. Ces tests identifient la présence du virus lui-même, plutôt que de chercher des modifications cellulaires.

Avantage :
Le test HPV est plus sensible que le test de Pap seul — il détecte environ 95% des lésions précancéreuses.

Limitations :
Le test HPV seul n'est pas idéal pour le dépistage de population, car il détecte aussi les infections transitoires qui régresseront naturellement. C'est pourquoi il est généralement utilisé en combinaison avec le test de Pap (« co-testing »).

Depuis l'introduction du test de Pap en Suisse il y a plus de 30 ans, la mortalité du cancer du col de l'utérus a diminué de plus de 50%. C'est un succès public majeur.

Cette baisse a sauvé des milliers de vies. Elle résulte directement de la détection et du traitement des lésions précancéreuses avant qu'elles ne progressent vers un cancer invasif.

Malgré ce succès, environ 30% des femmes éligibles ne participent jamais au dépistage en Suisse.

Ces femmes représentent la majorité des cas de cancer du col de l'utérus diagnostiqués. Ce ne sont pas des cas « rares » ou « imprévisibles ». Ce sont des cas qu'une simple participation au dépistage aurait probablement évité.

Ce qui est frappant : le test de Pap n'est pas difficile d'accès. Il ne coûte rien. Il ne demande que quelques minutes. Et pourtant, 30% ne le font pas.

L'évolution du cancer du col de l'utérus se fait en étapes :

1. Infection HPV — généralement asymptomatique
2. Modifications cellulaires légères (CIN1) — souvent régressent spontanément
3. Modifications cellulaires moyennes (CIN2) — peuvent régresser, peuvent progresser
4. Modifications cellulaires graves (CIN3) — risque élevé de progression vers cancer invasif
5. Cancer invasif — exige chimiothérapie, radiothérapie, ou chirurgie

La fenêtre entre CIN3 et cancer invasif peut durer plusieurs années. C'est cette fenêtre que le dépistage vise à attraper.

Si une modification précancéreuse est détectée, le traitement est relativement simple et non invasif :

• Conisation : ablation d'une petite portion du col contenant la lésion
• Cryothérapie : destruction de la lésion par congélation
• Laser : destruction par laser

Ces interventions peuvent être effectuées en ambulatoire. Elles ont des taux de guérison supérieurs à 90%.

Comparé au traitement du cancer invasif — chirurgie majeure, chimiothérapie, radiothérapie, stérilité potentielle, complications — les interventions pour lésions précancéreuses sont simples et efficaces.

Si une modification anormale est détectée au test de Pap, une colposcopie est généralement effectuée. C'est une visualisation directe du col avec une loupe optique, souvent accompagnée d'une biopsie des zones suspectes.

L'imagerie médicale joue un rôle secondaire mais important dans les stades avancés.

Si un cancer du col de l'utérus est diagnostiqué, l'imagerie médicale (scanner, IRM, parfois PET-scan) est utilisée pour déterminer l'étendue de la maladie :

• A-t-elle envahi les tissus adjacents ?
• Y a-t-il des ganglions lymphatiques atteints ?
• Y a-t-il des métastases à distance ?

Cette stadification détermine le traitement et le pronostic.

Le test de Pap est simple, rapide, peu coûteux. Et pourtant, 30% ne le font pas.

Pourquoi ?

La gêne. Beaucoup de femmes trouvent l'examen invasif ou gênant. C'est une réalité : mettre les pieds dans les étriers n'est pas confortable pour tout le monde.
L'anxiété. La peur d'apprendre un résultat anormal paralyse certaines femmes. Il est parfois plus facile de ne pas savoir que de savoir.
L'oubli ou la procrastination. Le dépistage n'est pas une urgence. Il n'y a pas de symptôme. Il est facile de le reporter indéfiniment.
Le manque de sensibilisation. Dans certaines communautés, le dépistage n'est pas une priorité culturelle ou sociale.

Accès limité. Dans les zones rurales ou certains quartiers urbains, les cliniques offrant le test de Pap peuvent être éloignées.
Coûts cachés. Bien que le test soit remboursé, la consultation médicale ou les transports peuvent être des obstacles.
Horaires. Les femmes travaillant à temps plein ou avec des responsabilités familiales peuvent trouver difficile de prendre rendez-vous.

Si vous avez entre 21 et 70 ans et que vous ne vous êtes pas fait dépister depuis trois ans, consultez votre médecin ou une clinique de santé féminine. Le test prend 5 minutes. Les résultats prennent une à deux semaines.

L'inconfort de 5 minutes vaut infiniment mieux que le traitement d'un cancer diagnostiqué tardivement.

Si vous avez entre 11 et 26 ans, parlez à votre médecin de la vaccination HPV. Elle est gratuite et elle offre une protection durable contre les types de HPV les plus cancérigènes.

Et même si vous êtes vaccinée, le dépistage reste important dès que vous atteignez 21 ans.

Le cancer du col de l'utérus est rare en Suisse comparé aux pays sans dépistage organisé. C'est une victoire de la santé publique.

Mais cette victoire n'est pas complète. 30% de non-participation, c'est 30% de femmes exposées à un risque qu'elles auraient pu éviter.

Chaque année, environ 260 femmes sont diagnostiquées. Combien d'entre elles aurait pu être en bonne santé si elles avaient participé au dépistage quelques années plus tôt ?

C'est une question que nous pouvons tous nous poser. Et c'est une question qui mérite une réponse collective — améliorer l'accès, réduire les barrières, et rappeler à chaque femme : vous méritez cette prévention. Prenez-la.

• Office fédéral de la santé publique (OFSP)
• Registre des tumeurs suisses
• Organisation mondiale de la santé (OMS)
• Société suisse de gynécologie et d'obstétrique